Медицина: ничего личного

С докторами я говорила по отдельности, но спрашивала об одном и том же. Предполагалось, что мнения моих собеседников по общим медицинским проблемам в силу разного опыта, места работы, разницы поколений окажутся прямо противоположными. В основном, так и вышло. И всё-таки во многом их точки зрения пересекались. Может, потому что у нас всё-таки хорошая медицинская школа? Лично у меня после всех разговоров осталось ощущение, что при всей заброшенности современной медицины и сломанной системе здравоохранения (никому не навязываю своего мнения) наши врачи нас всё равно вылечат, вытянут и спасут.

— Как соотносятся сегодня медицина высоких технологий (когда врач скорее интерпретатор результатов обследования с помощью современных диагностических приборов) и традиционная российская медицинская школа: врач обладает умением ставить диагноз по внешним признакам, «чувствовать» пациента?

Т.А.: Я считаю, что в любое время врач остаётся врачом, только в современном мире появилось больше возможностей в плане диагностики и лечения. Диагностика в настоящее время приоритетна. Очень важно вовремя поставить правильный диагноз и потом сориентироваться с лечением.

Конечно, сейчас в арсенале современной медицины имеется не только высокоточная аппаратная диагностика, лабораторные методы исследования тоже вышли на высокий уровень. Сегодня доступны такие методы, как ЯМР, компьютерная томография, УЗИ и многие другие, которые позволяют на самой ранней стадии выявить труднодиагностируемые заболевания.

Что касается интуиции… я считаю, что современный врач при наличии таких возможностей не должен на неё полагаться. Если интуиция подведёт — кого потом винить?

М.Ш.: С диагностикой всё изменилось кардинально. В своё время в городе был единственный томограф — в лечкомиссии на Маркса. А сейчас МРТ можно сделать во множестве частных клиник. В государственных похуже, хоть и говорят о модернизации. При том, что финансирование медицины сейчас на несколько порядков выше, чем 10 лет назад. Но эти деньги используются нерационально, что ли. И отработав в поликлинике десятки лет, я больше надеюсь на себя, на свои мозги и руки.

Если говорить о высоких технологиях... Не всё решает машина, есть ещё и интуиция. Однако если взять сегодняшних молодых докторов, то они иногда всецело полагаются на аппаратное обследование, руководствуются только им — такое вот технократическое поколение. Они не выходят за рамки необходимого, действуют, как это сейчас приветствуется, по стандартам. Но ни ребёнка, ни взрослого больного не загонишь под стандарт. Каждый индивидуален, причём в любом проявлении. В медицине вообще нет абсолютно схожих случаев. Каждый больной с одним и тем же диагнозом требует индивидуального подхода к лечению.

Врачебной интуиции, я считаю, научить нельзя. Она приходит с жизненным, с практическим опытом. У каждого врача-специалиста — своя. Окулист смотрит в глаза. Я — на походку. Заходит ребёнок с родителями, наблюдаешь за их осанкой и понимаешь, что надо искать в первую очередь. И практически не ошибаешься. Не знаю, как это объяснить. К примеру, был у меня сегодня на приёме двухлетний мальчик. Упал с дивана, начал хромать. Отец прибежал утром: посмотрите, там что-то не так у него. Я смотрю: нет ничего серьёзного. Ну, припухлость, упал, ударился — да идите вы домой! Отец настаивает: сделайте снимок. Сделали — ничего нет. Я заранее это знал. Всё здесь опирается на опыт. Ты видишь то, что ты знаешь.

Но! Чем больше работаешь, тем больше убеждаешься — ты не знаешь ни-че-го! Медицина такие выверты преподносит. Порой никакая интуиция не помогает.

— Слышала от врачей, что результаты ультразвукового исследования для одного и того же больного могут оказаться разными, то есть это не абсолютный показатель. Насколько высока вероятность ошибки?

Т.А.: Врач ультразвуковой диагностики не выносит вердикт, а передаёт лечащему врачу своё заключение, которое вместе с анамнезом, осмотром, лабораторными данными у доктора складывается в заключительный диагноз.

Описания врачей-узистов могут разниться, все мы люди, а метод исследования остаётся субъективным, хотя в настоящее время мы пришли к определённым строгим стандартам, которые касаются структуры, оформления протокола исследования в целом, а также описания эхокартины и заключения. Наши заключения, повторюсь, не являются диагнозом. Мы описываем то, что видим на момент исследования. Кстати, со временем ультразвуковая картина может меняться, как и клинические проявления заболевания. У любой болезни есть начало, развитие, исход, благополучный или не очень. Всё зависит от того, на какой стадии мы застали процесс.

Правильнее говорить не об ошибках, а о расхождениях в заключениях: одно и то же образование врачи могут описать по-разному, ведь, как правило, между исследованиями проходит какое-то время. Есть ещё моменты, которые значительно усложняют проведение обследования, будь то недостаточно хорошая подготовка перед обследованием, особенности подкожно-жирового слоя или, как в педиатрии, беспокойное поведение ребёнка.

Основа УЗИ, с моей точки зрения, — умение вовремя увидеть, правильно описать и направить к нужному специалисту...

М.Ш.: Если честно, я больше полагаюсь на свой опыт и знания. Любые дополнительные обследования должны быть правильно оценены и соотнесены с клиническими симптомами. Давно сказано: не надо лечить рентгенограмму, надо лечить больного. На снимке могут быть видны изменения достаточно жёсткие. Но если нет никаких клинических проявлений, лечения не требуется.

Давным-давно в Риге проходил съезд травматологов, ортопедов и нейрохирургов. Решали вопрос о спинномозговых грыжах. Некоторые кричали, что больных с грыжами надо оперировать, другие — что нет. Один профессор посоветовал всем присутствовавшим сделать рентгеновские снимки. И у многих оказалась грыжа Шморля, о которой они даже не догадывались. Вопрос об операции предстал совсем иначе.

На УЗИ картина во многом зависит от того, на каком аппарате и каким специалистом проводилось обследование, как вёл себя при этом маленький ребёнок. Что в итоге имеем: проблему со здоровьем или узиологическую проблему? Кроме того, толкованием снимков занимаются все подряд. Сейчас многие взрослые делают УЗИ коленных суставов. Чего только не встретишь в описаниях — в том числе такие структуры, которых просто не может быть в природе.

— Часто ли больной приходит на УЗИ с одним диагнозом, а уходит с другим?

Т.А.: Крайне неприятно, что даже сейчас мы встречаемся с заболеваниями в запущенных стадиях, с невыявленными пороками развития. Но и порадовать мы тоже можем. В моей практике был случай, когда у новорождённого на УЗИ выявили очаговое поражение печени неясной этиологии. В течение полугода мы наблюдали ребёнка, та же картина на снимках повторялась, маму с малышом отправляли ко всем специалистам, но точный диагноз не был установлен. В полгода ребёнок прибыл к нам на плановое ультразвуковое исследование — и по его результатам структурных изменений в печени выявлено не было.

М.Ш.: Моё мнение — аппарат УЗИ должен стоять в кабинете ортопеда, зачем гонять пациента на отдельное обследование? Результат будет совсем другой. Я вижу клинику и вижу снимок. И как можно толковать результат исследования иначе, не зная клинику? Конечно, сам ортопед должен дополнительно обучиться такой диагностике. Но в будущем, я думаю, так и будет, это прекратит практику бездумного лечения, когда в ортопедии лечат дисплазии и вывихи, которых нет, и наоборот.

Диагностировать, например, врождённый вывих тазобедренного сустава надо как можно раньше, прог­ноз напрямую связан со временем начала лечения. Если начали в месяц — результат, как правило, хороший, длительность лечения небольшая. В полгода — срок лечения удлиняется, и результат не 100%. А если приступили к коррекции в год, то ребёнок будет страдать всю жизнь.

— Как вы относитесь к мануальной терапии? Это шарлатанские методы?

М.Ш.: Нет. В умных грамотных руках это очень хороший способ. Я сам не занимаюсь этим, но достаточно хорошо знаю тему, так как для себя проходил курсы специализации в Новокузнецке и Барнауле и считаю, что ортопед должен в этом разбираться.

Хороший мануальный терапевт поможет ребёнку. Другое дело, что далеко не каждая болезнь подлежит такому лечению. Например, нельзя лечить у костоправа врождённый вывих бедра. Или перелом шейного отдела позвоночника у новорождённых. Это частая травма, я наблюдаю таких детей в стационаре.

— Дети во время осмотра у вас в кабинете не плачут. В чём секрет?

М.Ш.: Собственные — орут. А чужие нет. Может, потому, что я ребятишек люблю, и они это чувствуют. Если бы я всё начинал сначала, то снова стал бы детским врачом. Моя жена тоже врач-педиатр, заведующая педиатрическим отделением в той же поликлинике. Двое из уже выросших детей также работают в детской медицине. Старшая дочь — невролог, сын — хирург, много оперирует, оба в Краевой детской больнице, невестка там же, работает в кардиореанимации. Только младший сын — взрослый врач, травматолог. Всем им работа нравится.

— А как вы считаете, дети вообще стали чаще болеть?

Т.А.: Нет, мне так не кажется.

М.Ш.: Чаще не стали, пожалуй, всё одно и то же. Хотя… Детей с ортопедическими проблемами стало больше, потому что меньше физической активности. Общество меняется, существование человека становится всё более комфортным, сидячий образ жизни, компьютеры, телевизоры… Конечно, какие родители, такие и дети — на мандаринках не растут апельсинки, как одна доктор у нас говорила. И из поколения в поколение ребятишки слабее, всё это на моих глазах происходит.

— Что самое сложное в вашей работе?

Т.А.: Степень ответственности огромная, и надо дойти до такого уровня, чтобы появилась уверенность: белых пятен не осталось, ты уверен в своём заключении на 100%. Сложно и интересно постоянно поддерживать и развивать свой уровень знаний и умений, но человек, поступающий в медицинский, априори должен быть готов к тому, что всю оставшуюся жизнь он будет учиться.

— Каковы перспективы УЗИ-исследований, как вы думаете?

Т.А.: УЗИ-диагностика развивается семимильными шагами. Это касается и качества визуализации, и дополнительных возможностей, таких как исследование сосудистой карты, и способов визуализации: уже сейчас мы можем оценить область интереса в формате 3D и 4D.
Что будет дальше? Быть может, как в фантастическом фильме, врач будет наблюдать трёхмерную модель человека, спроецированную в воздухе, и проводить манипуляции, поворачивая и увеличивая необходимую область… Технологии непредсказуемы и, конечно, будут совершенствоваться.

— Тогда, возвращаясь к началу нашего разговора, необходимость во врачах старой школы отпадет… Тех, кто по кашлю ставил диагноз.

Т.А.: Ну, так можно вспомнить и времена, когда сахар в моче определяли на вкус.

Я считаю, что сбора анамнеза заболевания, общего осмотра, анализа исследований и назначения лечения прогресс не отменит. Какие бы высококлассные специалисты ни работали на самом современном оборудовании, врачи-педиатры и узкие специалисты будут нужны всегда. Новейшие методы диагностики оказывают реальную помощь в их работе, но лечение остаётся за ними.

— Как в целом вы расцениваете ситуацию в детской медицине?

Т.А.: Могу сказать, что ситуация лучше, чем во взрослой. Вообще мне кажется, что всё неплохо. Я оцениваю положение дел с точки зрения рядовой мамы. С самого рождения у нас на участке был хороший педиатр, который адекватно относился к ребёнку, к его частым болезням, вовремя отправлял на необходимые обследования. Со временем поликлинику пришлось поменять, но и к новым врачам у меня никаких нареканий нет. Да, есть проблемы — не хватает специалистов, длинные очереди, но они везде, детей сейчас рождается больше.

Куда бы я ни пошла с ребёнком, я сталкивалась с понимающими, отзывчивыми людьми — а другим в педиатрии и не место.

М.Ш.: Мне кажется, дела обстоят не совсем хорошо. Вот вроде бы модернизация, ремонт сделали в поликлинике. У меня новый кабинет — по всем санитарным нормам. Большой, могу посмотреть ребёнка, как он бегает и прыгает.

Но всё равно нет ощущения того, что к врачу повернулись лицом. И не только у меня.

Что-то изменилось к лучшему, а что-то наоборот. Возросла нагрузка. Пациенты разные: с одним достаточно поработать десять минут, а на другого нужно потратить час. Очередь за дверью начинает шуметь, дети — плакать…

Мы поставлены в жёсткие рамки: я должен за день выполнить план осмотра, 24 человека. Но что такое план в медицине? Ведь работать с больными — это не железяки на заводе крутить, и к выполнению — перевыполнению плана нет смысла стремиться. У всего есть свой предел.

Говорят о переходе на новую систему оплаты труда. В некоторых регионах врачи рассказывают: они потеряли очень много, до 10–15 тысяч. Работу медиков оценивает несколько человек, и при новой системе многое оказывается зависящим от того, кто «ближе к телу». Ну, это больная тема не только в медицине.

Возросло количество отчётов, всяких, на разных уровнях. Зачем? Мне кажется, эти требования — отсебятина на местах. Я работаю как работал. Надо загипсовать: вот стол, вот гипс. Надо шину — вот кипяток, материал. Сделал, отправил и ни от кого не завишу.

— А переход к страховой медицине пошёл отрасли на пользу? К примеру, система родовых сертификатов.

Т. А.: Родовые сертификаты — это большое достижение в медицине, на мой взгляд. Каждая мама хочет быть уверена, что её ребенок здоров, и с сертификатом она имеет право на его полное бесплатное обследование до 6 месяцев. В своей работе я часто сталкиваюсь с ранней диагностикой врождённой патологии: своевременная коррекция этих проблем позволяет ребёнку в дальнейшем жить полноценной жизнью.

М.Ш.: Увы. Я считаю, что страховые компании у нас — как коросты на теле медицины. Да, родовые сертификаты — это хорошо. Но возьмём районную поликлинику. Специалистов нет. Я один работаю на четыре поликлиники! Посмотреть детей по сертификатам просто нереально физически. Но если хотя бы один специалист ребёнка не посмотрит, сертификат не примут в оплату.

— А есть ощущение, что старая система сломана, а новая так и не заработала? Как вы относитесь к частной медицине: благо это или нет?

М.Ш.: Прежнюю систему медобслуживания разрушили, как и систему образования. И я считаю, зря. Частные клиники — альтернатива нашему здравоохранению. Но это не значит, что заплатив деньги, ты получишь правильное на сто процентов лечение. И наоборот, хорошее лечение могут назначить в муниципальной клинике. Всё зависит от специалистов, которые там работают.

Многое изменилось. Я считаю, что если пациент приходит ко мне, он имеет право обследоваться, не выходя из стен поликлиники — сдать нужные анализы, пройти всю диагностику. Почему мы должны отправлять родителей с месячным ребёнком в диагностический центр к черту на кулички? Раньше всё делалось здесь, никуда не надо было ехать. Был аппарат УЗИ, на нём смотрели все органы, суставы, не требовалось писать бумаги и реестры. Моё мнение такое: рутинные обследования должны проводиться в поликлинике по месту жительства.
20 лет назад тут были все специалисты, кабинет охраны зрения, лор-кабинет, в котором даже удаляли аденоиды и миндалины. Кабинет хирургический был с операционной, я там начинал работать — делали амбулаторные операции, удаляли гемангиомы, папилломы, крипторхизм оперировали. А сейчас даже на приёме нет постоянного хирурга, только совместитель.

Университет не прекратил выпускать врачей. Но где специалисты? Впору вводить систему обязательной отработки, как раньше. Раньше педиатрам платили президентские… Но даже деньги не манят молодёжь в поликлиники. Наверное, причина не только в оплате, в чём-то другом. Может быть, в отношении общества к медикам.

Т.А.: Я полагаю, что новая система отстраивается. Много хороших идей доходит до практикующих врачей не в том варианте, который предусматривался.

Хороший пример, однако, тоже имеется: я работаю в современном городском центре, где по национальному проекту «Здоровье» установлено высококлассное оборудование, включая уникальный для нашего региона аппарат. Сотрудники — высококлассные специалисты, в отделении приятно находиться, имеются все условия для комфортного пребывания родителей и детей. Под рукой есть всё необходимое. Я считаю, что хорошее финансирование и правильная организация могут изменить ситуацию в медицине.

Что касается частной медицины — хорошо, что есть возможность выбора — хочешь, иди в платную клинику, хочешь — в городскую поликлинику.

— А по-моему, выбор не очень. Например, современного лор-кабинета в нашей муниципальной поликлинике нет. Из всего оборудования — зеркало у доктора на лбу. И если нужно обследоваться, идёшь в частный кабинет.

Т.А.: Возможно, наши страховые компании дойдут до того, что смогут покрывать все расходы на лечение и диагностику в любых медицинских учреждениях, в том числе и частных, по выбору пациентов. По крайней мере, попытки к этому есть. Вообще я считаю, что медицина может и должна быть государственной, с необходимым оснащением, приятными условиями работы и хорошими зарплатами персонала.

— Вы работаете с людьми каждый день. Меняется ли отношение родителей и общества в целом к медицине?

М.Ш.: Отношение общества к врачам — плохое. Медицину опустили на уровень сервиса. А ведь это не сервис, обслуживание — оно в ресторане. Я иду к врачу не обслуживаться, мне надо, чтобы меня выслушали, отнеслись как следует, назначили правильное лечение.

Т.А.: Всё зависит от воспитания людей, их отношения и к своему ребёнку, и к окружающим. Мне встречались и замечательные, понимающие мамы, и наоборот. Но со всеми приходится находить общий язык. Конечно, хочется, чтобы отношение к врачам было уважительным. В большинстве своём доктор поставлен в строгие рамки, которые ограничивают и время приёма, и отпускаемое пациенту внимание. В этом плане, мне кажется, надо дать врачу больше свободы. Ведь возникают разные клинические ситуации, которые требуют больших затрат и времени, и участия.

И в таких достаточно сложных условиях общения нас фактически приписали к обслуживающему персоналу...

Татьяна АЛЁШИНА

СПРОСИ СЕБЯ

А вы бы что предпочли?
>> Навороченную клинику.
>> Опытного врача.