Влюбиться в хирургию

— Дмитрий Владимирович, почему вы выбрали профессию врача?

— Это очень личная история. В медицинском институте учился мой папа. Но, к сожалению, он тяжело заболел, ему пришлось прервать обучение и вернуться в Абакан к родителям. А в Абакане был только педагогический институт, так что потом ему пришлось стать педагогом, а не медиком.

Как известно, свои нереализованные желания родители часто транслируют на детей. О том, почему хорошо быть врачом, мне говорили с малых лет. Так что я был профессионально ориентирован уже в начальной школе. Во всех анкетах отвечал: буду хирургом.

— Почему именно эта специальность?

— Здесь многое зависит от темперамента. Терапевт — человек, который способен долго ждать результата: дообследовать, изменять лечение. А мне с детства нравится достигать эффекта быстро.

Как раз хирургия даёт быстрый результат, и при этом здесь важна скорость принятия решения. Если ты всё сделал вовремя и верно, человек, который мог умереть, через неделю выпишется из больницы, продолжит жить полноценной жизнью. Конечно, и ответственность при принятии этого решения велика. Хирургия — постоянный баланс между риском и пользой для больного.

— Вы помните свою первую самостоятельно проведённую операцию?

— Конечно. Всё моё обучение проходило в Красноярске, в том числе и клиническая ординатура, и аспирантура. Первым местом работы была седьмая городская больница, тогда она преимущественно оказывала неотложную помощь, доктора трудились очень интенсивно.

Традиционно первая сложная операция, которую хирург выполняет самостоятельно, — удаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание всем известно как аппендицит. Чтобы выполнить такую операцию, ты должен не менее тридцати раз ассистировать более старшему товарищу. Выучить наизусть ход операции, рассказать, как будешь проводить её. И только потом этот старший товарищ выступит твоим ассистентом.

Эмоции, которые ощущаешь от первой большой операции, очень яркие. Спуск с высокой горы на горных лыжах просто отдыхает по количеству адреналина.

— С опытом эмоции стираются?

— Не совсем. Если у хирурга полностью «ушёл адреналин», значит, произошло эмоциональное выгорание. А это не хорошо. В некоторые моменты операции даже у опытного хирурга сердце начинает биться сильнее, и струйка пота между лопаток появляется. Это особенность профессии. Но в итоге испытываешь ни с чем не сравнимое ощущение: когда было сложно, но всё получилось. Получаешь огромное удовольствие, выходя из операционной победителем.

— Какую операцию из проведённых считаете самой сложной?

— Моё хирургическое амплуа — поджелудочная железа. Именно там были самые разные операции, в том числе и высокой категории сложности.

— Как вам удаётся совмещать три должности и что вам ближе — преподавать, управлять или лечить?

— По гороскопу я близнец, вероятно, так устроен, что одним делом заниматься не могу. А вот три в одном — хорошо. В каждой из этих работ есть свои интересные моменты, своя радость от достигнутого результата.

— Такое совмещение позволяет выявлять талантливых студентов, которые в будущем могут стать хорошими хирургами?

— В этом и особенность кафедры клинической больницы: мы можем отследить ребят с начальных курсов. Зажечь в них интерес к специальности, помочь освоить её и работу в клинике.

Обычно в сентябре-октябре мы проводим собрание студенческого научного общества. Его первичная ячейка — кафедра. Когда студенты приходят в СНО, у них появляются дополнительные возможности. Они более близко общаются с преподавателями, знакомятся с особенностями специальности. Вместе мы можем пойти к постели больного, взять ребят в операционную или привлечь к экспериментальной работе — студенты выполняют пробные операции на животных.

Кроме того, наше общество всегда выставляет команду для участия в студенческих хирургических олимпиадах. Сначала проходит отборочный тур на уровне федерального округа, затем победители отправляются в Москву на всероссийский этап. Уровень конкурсов здесь космический. Например, ребята выполняют пересадку почки, сложнейшие операции на сердце, эндоскопические нейрохирургические вмешательства. Такие операции проводятся в условиях, максимально приближённых к реальности: на моделях-симуляторах или на трупном материале.

Чтобы достичь уровня мануальных навыков, которые позволяют выполнять такие операции, ребята должны тренироваться не менее четырёх часов в сутки. Когда мы видим студента, готового с энтузиазмом заниматься такой работой, понимаем: это состоявшийся хирург, его надо брать.

Но, конечно, отсев серьёзный и объяснимый. На первое собрание общества приходит около ста ребят, в конечном счёте из этой сотни остаётся
10-15. Дело в том, что изначально у многих идеалистическое представление о хирургии. А это тяжёлая работа, которая требует совмещения многих способностей и условий. Необходимы хорошие мануальные навыки, устойчивая нервная система. Ты должен быть физически здоровым человеком, готовым к тому, что придётся много времени проводить на работе. Если всё это совпадает, влюбляешься в хирургию и остаёшься в профессии навсегда.

— На ваш взгляд, насколько удобна современная система подготовки врачей, когда упразднена интернатура и осталась только двухлетняя ординатура. Из-за этого не возникает дефицит узких специалистов в медучреждениях?

— В медучреждениях нашего края около 480 ставок хирургов. Из них занято порядка 340, коэффициент совместительства — 1,5. То есть, по сути, не хватает не менее ста специалистов. Если решать вопрос в логике максимально быстрой подготовки недостающих кадров, интернатура была бы хорошим вариантом — достаточно года обучения.

Но, с другой стороны, хирургия 1970-1980 годов, когда эта схема работала, и нынешняя хирургия серьёзно отличаются. Тот объём знаний, который должен иметь современный хирург, за один год интернатуры дать невозможно.

Отмечу, что сейчас в Российском обществе хирургов есть группа специалистов, которые
продвигают идею ускоренной подготовки хирургов для амбулаторного звена. Студент окончил шестой курс, прошёл девяти- или десятимесячную специализацию, по сути дела, ту же интернатуру, и работает в амбулаторном звене. Диагностирует, маршрутизирует пациента, выполняет небольшие операции. Но не занимается большой хирургией. Такая схема неплоха для быстрой ликвидации дефицита кадров.

Есть и другое предложение: подготовка по таким сложным специальностям как нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия должна проходить на протяжении пяти лет. То есть шесть учишься в университете плюс пять лет получаешь специальность.

— А на что жить все эти годы?

— Да, это важный вопрос. Жить на скромную ординаторскую стипендию непросто. В том числе и поэтому сдерживается схема длительного обучения.

— Вы сказали, что между хирургией конца прошлого века и современной хирургией — огромная разница. В чём проявляются эти отличия — технологии стали более сложными?

— Конечно. Допустим, если современный хирург не владеет эндоскопическими операциями, значит, диапазон его хирургических вмешательств существенно сужен. Хирург должен уметь хорошо обращаться со сложной техникой, чтобы не навредить пациенту и не сломать дорогостоящий аппарат. Так что с точки зрения технологий хирургия стала более сложной.

— Но и менее травматичной для пациента?

— Конечно. Существует большой арсенал методов, позволяющих решать большие проблемы малой хирургической травмой.

Правда, ещё одно явление современности — доктор Гугл. Есть даже группа пациентов, которую на сленге называют «гулики». Они приходят к доктору не за диагнозом, а чтобы протестировать — какими знаниями он обладает. Чётко задают перечень вопросов, согласно статьям в интернете. А потом говорят: мне нужно провести именно такую операцию, я точно это знаю.

— В следующем году гнойно-септическому центру краевой больницы исполнится 20 лет. Почему тогда было принято решение о его создании?

— Здесь нужно с благодарностью вспомнить наших учителей. Знаковой фигурой в красноярском здравоохранении был профессор Александр Генрихович ШВЕЦКИЙ. Он был лидером мнений, увлекал людей своей энергетикой. И считал важным направлением развитие гнойной хирургии. Руководителем краевой больницы тогда был Борис Павлович МАШТАКОВ. Они нашли взаимопонимание и создали наш центр.

Это было абсолютно правильное решение, потому что гнойная хирургия — хирургия тяжёлых осложнений, очень затратное занятие. И когда необходимые ресурсы тратятся не очень квалифицированно, с одной стороны, происходит их бесполезное расходование, с другой — не достигается результат.

Поэтому решили, что наиболее тяжёлых пациентов нужно концентрировать в одном месте, где их будут лечить опытные врачи с использованием максимально возможной медикаментозной поддержки, оборудования.

— Гнойная хирургия дорогостояща в плане оборудования, препаратов, подготовки специалистов?

— Все эти моменты имеют значение. Например, мы часто занимаемся лечением распространённого гнойного перитонита. Для достижения результата зачастую нужно провести четыре или пять операций. После каждой нужно накладывать специальную повязку, стоимость одной — около 25 тысяч рублей. То есть 125 тысяч рублей необходимы только для одного компонента лечения. А если используются дорогостоящие антибиотики, иммуноактивные препараты, требуется серьёзная реанимационная поддержка, то сумма на лечение одного пациента может достигать полумиллиона рублей и более.

— Гнойный перитонит — это результат позднего обращения к врачам при аппендиците?

— Любое заболевание полого органа брюшной полости, которое сопровождается перфорацией — сквозным повреждением, может завершиться перитонитом. Это и аппендикс, и перфорация кишечника, желчного пузыря, желудка. Также перитонит может возникнуть из-за дефектов проведения первичной операции.

Если мы говорим о первой группе случаев, то чаще всего это итог позднего обращения за медицинской помощью. В хирургии есть понятие золотых суток. Когда заболел живот, необходимо в течение этого периода обратиться к доктору. А чаще происходит так: сначала пациент принимает активированный уголь, потом «но-шпу». Полежит, походит. Добавит анальгетики. По итогу вызывает скорую, когда до смерти пять минут остаётся, на вторые-третьи сутки. А в это время риски неблагоприятного исхода возрастают кратно.

— Почему так долго тянут, терпят боль?

— Причины разные. Иногда срабатывает психология страуса — проще голову в песок спрятать. Кто-то боится больницы. Другие считают себя продвинутыми диагностами, выставляют себе диагноз, назначают лечение и ждут, когда оно подействует.

— Сколько пациентов ежегодно принимает центр?

— Около полутора тысяч проходят через гнойно-септическую реанимацию и около 900 через отделение гнойной хирургии. Наша реанимация принимает больных с гнойными осложнениями по всем специальностям — гинекологии, урологии, отоларингологии, нейрохирургии. Поэтому пациентов здесь больше, чем в отделении гнойной хирургии.

Но думаю, что в этом году цифры будут иные, потому что отделение гнойной хирургии расширилось с 30 до 60 коек, также увеличились мощности реанимации.

— Мощности увеличены, потому что велика востребованность центра?

— Да. Иногда мы несколько дней не можем эвакуировать пациента из районной больницы, потому что у нас нет мест. А поздняя эвакуация приводит к ухудшению результатов оказания помощи.

— Всегда было так много пациентов, которым нужна ваша помощь или что-то изменилось в последние годы?

— Сработало несколько факторов. Так, существенно изменилась информационная система в здравоохранении. Мониторинги, возможности телемедицинских консультаций позволяют принять объективное решение по конкретному пациенту гораздо быстрее, чем когда были просто телефонные разговоры между лечащим врачом и специалистом краевой больницы.

Без сомнения сказывается дефицит кадров. Есть территории, где один хирург на несколько населённых пунктов. Чтобы сделать большую операцию, ему нужно привлекать, к примеру, травматолога. Дай бог, чтобы и он оказался в районе. Но и болеть стали чаще. Так что без дела сотрудники нашего центра не останутся.

— Курс лечения пациентов в гнойной хирургии более длительный, чем в общей?

— В общей хирургии, если всё выполнено правильно, пациента выписывают после лапароскопической операции на третьи сутки, после небольшой полостной с разрезом — на седьмые, после большой операции — на десятые. У нас как минимум 10 суток в реанимационном отделении, потом ещё 10-15 — в хирургическом.

— Более длительное лечение эмоционально тяжелее и для пациентов, и для врачей?

— Болеть в принципе тяжело. Если говорить о медицинском персонале, то существуют приёмы психологической защиты и разгрузки. А пациентам, особенно тем, кто впервые попал в длительную больничную историю, конечно, эмоционально непросто. Здесь многое зависит от окружения больного. Много раз мы видели: семья, близкие люди до такой степени хотят, чтобы человек остался на этом свете, что самые безнадёжные больные поправляются.

— Сегодня много говорят о проблеме: антибиотики перестают действовать, бактерии приспосабливаются к ним, лечить бактериальные инфекции становится сложнее. Так ли это?

— С точки зрения бактерий, человек — еда. Эти микроорганизмы живут на планете миллионы лет и воспринимают нас как субстрат для пищеварения, но субстрат беспокойный. Мы постоянно пытаемся их вытравить, что-то придумываем. Они, конечно, тоже не остаются в стороне: видоизменяются, вырабатывают механизмы резистентности к антибиотикам.

Резистентность микроорганизмов — огромная проблема, в том числе для нашего подразделения. К нам поступают пациенты, которых уже лечили антибиотиками. И зачастую к той схеме антибактериальной терапии, которая использовалась, бактерии уже выработали механизмы резистентности. Приходится использовать сложные схемы и сочетания мощных препаратов, чтобы в конечном итоге с микробами справиться. Это одна из наиболее актуальных проблем современной медицины.

— При такой нагрузке у вас остаётся время на научную работу?

— Преподавать в университете и не заниматься научной работой невозможно. И наука всегда была мне интересна. Есть возможность остановиться, оглянуться назад, проанализировать результаты своей работы и попытаться реализовать новые идеи, которые улучшат эти результаты.

Мне всегда везло на людей. Одиночками сейчас наука не делается, это коллективная работа. Долгие годы мы трудились с доцентом кафедры медицинской биологии СФУ Надеждой Митрофановной ТИТОВОЙ, подготовили целую серию работ по окислительному стрессу, его коррекции при различных заболеваниях. Эти работы кроме какой-то фундаментальной составляющей имели практическое значение. Мы одними из первых в России начали применять схемы лечения, основанные на результатах этих исследований, которые улучшали эффективность терапии.

— Что такое окислительный стресс? Это состояние свойственно пациентам после хирургических вмешательств?

— Есть варианты липидного обмена, сопровождающиеся образованием высокоактивных радикалов, которые могут повреждать органы и ткани. Если не откорректировать это, то лечение основного заболевания, к примеру острого панкреатита, не даст окончательного эффекта. Надежда Митрофановна исследовала системы антиоксидантной защиты. Были найдены точки, на которые можно воздействовать, чтобы эффективно лечить эти болезни.

Окислительный стресс — это общий патологический процесс, он может быть привязан не только к хирургии, но и к другим патологическим состояниям.

— Каков ваш стаж преподавательской деятельности?

— Преподаю с 1993 года.

— Изменились студенты за эти годы? Почему сегодня они выбирают профессию врача?

— У каждого своя история — откуда появилось желание стать врачом. Сохраняются медицинские династии. Есть профессии, которые как ремесло передаются из рук в руки, и врач — одна из них. Часть ребят принимают такое решение, основываясь на внешней информации. Есть и случайные люди, которые довольно быстро понимают, что попали не туда. Но отсев небольшой — только около трёх процентов с курса в конечном итоге отчисляются безвозвратно. Остальные завершают обучение.

Без сомнения, сегодня студенты имеют большие возможности получения информации. У нас такого не было. Приведу пример. Когда я учился, один из доцентов читал шикарные лекции. Мы приходили к нему всем курсом, буквально на головах друг у друга сидели. Считали, что ничего лучше написать невозможно. А впоследствии оказалось, что у этого преподавателя был хороший переводной с немецкого учебник физиологии. И он пересказывал его нам. Ни у кого другого такого учебника тогда не было.

Сегодня такая ситуация невозможна. Студенты могут воспользоваться любыми образовательными ресурсами. И теперь задача лектора даже не в том, чтобы какие-то знания транслировать, а научить студентов отделять зёрна от плевел, искать коренную информацию, правильную, которая основана на доказательствах и которую можно использовать в обучении.

— Слова «призвание», «милосердие», «помощь» имеют значение для современных студентов?

— Имеют. Подтверждение тому — их активное участие в волонтёрской работе, которая в том числе развернулась сейчас в связи с ковидной пандемией. Ребята готовы были выполнять медицинские и немедицинские функции на безвозмездной основе. Без сомнения, для них милосердие и призвание — не пустой звук.

Софья АНДРЕЕВА